담당	행정실장	교장

[별지 제1호 서식]

학교시설 일시사용 허가신청서
재산표시	소재지(위치)	경기도 시흥시 옥구마을2길3 (정왕동)
	학 교 시 설	[다목적 강당․운동장․교실 실, 기타 ]
	사용실수(수량)
사 용 목 적
학교시설이용자 수칙 숙지여부			숙지		미숙지
사 용 기 간
사용 인원수
사 용 조 건		서해중학교에서 정하는 조건을 수락함
사 용 료		원
『경기도교육비특별회계소관공유재산관리조례』제22조의 규정에 의거 상기와 같이 신청합니다. 년 월 일 ○ 주 소: ○ 회 사 명: ○ 성 명: (인) ○ 연 락 처: 서해중학교장 귀하

접수확인	접수일 : 년 월 일, 접수자 : 직 성명 : (인)
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학교시설 일시사용 허가접수증	접수번호 : 접수일시 : 년 월 일 신청기간 : 년 월 일 : ～ 년 월 일 : ( ) 접 수 자 : (인)